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william hill

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jueves, 25 de marzo de 2010

Duelo, muerte y desaparición.

Duelo, muerte y desaparición.

El Psicoanálisis se ha planteado desde sus inicios la cuestión de la muerte como un problema vivencial

y de conocimiento. Considerando que resulta esencial para comprender la vida humana. Pensar en términos

psicológicos la cuestión de la muerte, su inevitabilidad, ha sido sin lugar a dudas una de las fue ntes

de interrogantes esenciales del ser humano. Nos ha permitido especialmente trabajar sin reducir la

problemática a una cuestión filosófica. Además de constituir un posible paradigma del límite en tanto

inevitable, es también, una de las formas posibles de pensar una articulación que nos interesa partic ularmente.

Comprendemos el Mito Originario de la Muerte del Padre como estructurante a la vez del sujeto

y de la cultura; muerte simbólica, cuya inscripción como culpabilidad inconsciente es el fondo sobre el

que la Ley opera. Este padre muerto se vuelve más poderoso, que en vida, por efecto de la obediencia

retroactiva. Por la culpa y la deuda (el don). Esto además porque era un padre también amado.

Relacionaríamos el pensamiento freudiano como universalista y el relativismo cultural, en las signific aciones

de la muerte para l os diferentes pueblos y culturas. Consideraríamos además lo singular, no solamente

en que cada uno es mortal sino que también cada uno tiene su propia forma de morir. Participamos,

de manera más o menos inconsciente, en el camino que nos conduce a nuestra propia muerte.

La tendencia a sufrir accidentes, muchas veces relacionados con diversos tipos de actos fallidos, seria

una forma bastante expresiva, aunque sencilla, de decir lo mismo.

Articular duelo, muerte y desaparición es algo problemático. Podemos tomar diversos ejes ordenadores,

pero trataremos de articular algunas relaciones con el proceso o los momentos lógicos fundantes de la

constitución subjetiva.

La idea de límite al pensamiento mágico o místico (omnipotente), nos sostiene en el aserto ps icoanalítico:

nunca nada es para siempre. Esto quiere decir que trabajamos en el campo en donde lo más significativo

no es ciertamente la estabilidad y la certidumbre. Cualquiera de las adquisiciones que hacemos

en nuestro desarrollo pueden trastocarse, perderse, variar, etcétera.

Los castigos míticos de exilio, locura y muerte; la potencialidad humana a la locura como potencialidad

del ser, la locura de amor, de odio, de ignorancia, de dolor y soledad, son los ámbitos que nutren nuestra

vida como preparación para la muerte. Cada uno debería poder elegir su muerte. Elegir es psicoanalíticamente

hablando, lo inconsciente que conduce, creando una cierta aceptación para la muerte se

transforma en algo "natural"; la vida que deja lugar a la nueva vida. Pero lo traumático acecha, con la

muerte de los hijos, las desapariciones, las catástrofes sociales que exacerban, a diferencia de las catástrofes

naturales, el narcisismo de las pequeñas diferencias. Lo pequeño ocupa la dimensión de lo

trágico y los fundamentalismos religiosos, étnicos e ideológicos cobran sus víctimas sometiéndolas al

poder, la fuerza y el terror.

Retomando la cuestión de la muerte, si bien no existe la representación inconsciente de la propia muerte,

esto no quiere decir que no existan deseos y fantasías de muerte. ¿Quién no quisiera, por ejemplo,

un lugar ideal, paradisiaco, con una tranquilidad absoluta como la del nirvana?. Esta idea del "descansa

en paz" (R.I.P.), es incluso útil para los supérstites. Lo que se nos aparece como conflictivo, paradójicamente,

es la vida. Es la fuente de disturbios y conflictos.

El lugar de la muerte es el que soporta la estructuración del sujeto en el orden simbólico. Freud decía

que la carta era la palabra del ausente. Cuando nombramos una cosa, la palabra es ya la muerte de la

cosa. Al nombrar la cosa, valga la redundancia, la cosa es otra cosa. Es algo con un nombre. Nunca hay

una relación unívoca entre la cosa y lo representado, entre la cosa y la palabra. Lo que no podemos

nombrar en las cosas es lo que llamamos traumático. Es el silencio, el secreto, el "saber no sabido" que

se reconoce como propio solamente por la interpretación o la construcción. Por eso trabajamos con p alabras.

Lo que no se puede nombrar es el trauma. Siempre estamos a una cierta distancia de las cosas,

hay siempre un cierto sentimiento de exilio. El momento en que nombramos, nominamos, no es nunca el

momento en que percibimos. Nuestras palabras llegan siempre, con posterioridad, a nuestras sensaci ones.

El principio del Estadio del Espejo, en relación con el narcisismo en su especularidad, consiste justamente

en que nuestra percepción es antropomórfica, pero a diferencia con la Psicología, para nos otros,

no existe una forma afuera, preexistente, es siempre nuestra propia forma la que se busca afuera.

La percepción trabaja también bajo el retorno de lo reprimido. Nos involucramos en nuestras percepciones,

transferimos. Por esto consideramos fundamental señalar el lugar de la verdad, que no es la supuesta

"percepción objetiva", sino un atravesamiento de la subjetividad y una construcción / ficción teórica

que produce realidades que implican siempre una interpretación. No nos referimos a la hermenéutica,

en donde se sacaría algo supuestamente profundo de algún lugar. Se trata de una antihermenéutica en

donde interpretación es producción de sentido, de un sentido que es nuevo y solamente verdadero para

alguien en un determinado momento.

Es siempre nuestra propia forma lo que buscamos afuera. Por esto es imprescindible introducir aquí la

cuestión del narcisismo (amarse a uno mismo, a la propia imagen) y diferenciarla del lugar de la verdad

como a producir. Si hablamos de lugares y agentes nos colocamos en una concepción esencialmente

diferente a la de la comunicación. Lugares y agentes que los ocupan configuran modalidades discursivas.

Además del lugar de la verdad está el lugar del otro, la relación al otro. Es a través de las identificaciones

narcisísticas como se constituye el sujeto en la alienación y comienza la separación. El Yo como

siendo otro. Con otro cuya imagen me constituye. El deseo es "el deseo del otro" (Otro-otro-otros), o mnipotente

primigenio, todopoderoso. La cuestión de la imagen es esencial puesto que no es un reflejo.

Por ejemplo: madres con relaciones muy violentas y hostiles con sus hijos generan en los niños lazos

muy intensos amorosos. Cuanto más violenta sea la madre, más fuerte el lazo amoroso con ella y por

consiguiente mayor dificultad para la posibilidad de desvincularse de ese lazo. Lo mismo ocurre en el

ámbito de las parejas. Este tipo de relaciones suele romperse de manera violenta, sumamente impulsiva.

La fantasía de quién se separa es que dando un portazo los problemas quedan detrás de la puerta.

No es así. Los problemas los llevan también con ellos. Insistiendo, imagen no es reflejo.

Es de interés considerar como proceso de construcción la constitución de la subjetividad humana. Si se

dan ciertas condiciones puede instaurarse una regulación de la vida pulsional que nos brinde la posibilidad

de desear y fantasear. Esto implica inevitablemente el atravesamiento de los tabúes (prohibiciones)

básicos universales: canibalísticos, parricidas e incestuosos.

Si hay un otro adulto deseante que se constituye en primer lugar como función materna será posible la

construcción de un narcisismo o amor a sí mismo. Esto es imprescindible para la constitución de ese

"nuevo acto psíquico", del cual surge un Yo humano definido como lugar de conocimiento y de descon ocimiento.

Ese nuevo acto psíquico es el Estadio del Espejo.

Este otro materno, como dice Wilfred Bion, debe tener capacidad de "rèverie", que consiste en volver

asimilables algunas de las experiencias displacenteras del infante. Esto quiere decir que estas experie ncias,

al retornar de una madre "un poco buena" como la llama Winnicot, posibilitará las inscripcionesrepresentaciones

psíquicas. Es importante este concepto porque no transforma a la madre en una figura

idealizada, sino que considera que además del amor también el odio tiene existencia. Ex - iste.

En la cotidianeidad podemos observar cuando las madres, especialmente si se trata de niños muy pequeños,

no pueden arrullar, calmar al niño.

Esto es frecuente en el trabajo con la violencia familiar. Es notable la dificultad de "calmar", "tranquilizar"

a los niños de parte de los miembros de una familia violenta. La diferencia esencial pasa por la compulsión

de repetición, ya no solo la ex- xistencia sino también la in -sistencia: el ciclo de la Violencia.

La Psicopatología de la Vida Cotidiana, como la violencia familiar, nos revela, como nos lo enseña

Freud, de una manera muy clara lo que ocurre también en la psicología de todos los seres humanos.

Todos podemos pasar por momentos de descontrol sin considerarlo un problema de violencia familiar.

En la violencia el otro es un semejante, fundamentalmente especularizado, con imagen sin sostén en los

ideales. Las cosas son como dice el Otro, omnisciente, todopoderoso. No hay posibilidad de bascular

del otro al otro y poder preguntarse qué quiere, que es aquello por lo que somos reclamados por nuestro

ser. El núcleo verdadero de nuestro ser: lo Inconsciente. El deseo. Se desea alienadamente el deseo del

otro, sin poder registrar para quién se es. Para qué y quién hacemos lo que hacemos. Por esto la ate nción

a las demandas de amor de las víctimas, con la actitud de dama de caridad o de inmiscuirse morbosamente

en la intimidad de las personas, sin que quede planteada la pregunta ¿Quién me quiere?,

¿Para qué me quiere?, es una burla alienante que reduplica la dependencia y conducirá a repeticiones

compulsivas del : “él dice” “él quiere”, “él no quiere”, etc. Poder preguntarse sobre lo que la persona

quiere para sí misma y los demás es el camino que debemos transitar. Del mismo modo el asitencialismo

demagógico es una falta de respeto a la Víctimas, puesto que la cantidad excluye inexorablemente

la calidad, estableciéndose un programa pedagógico de sustitución de dependencias que resulta perve rso,

con resultados a corto plazo y sin investigaciones que las avalen. Si a esto agregamos la enorme

dificultad del trabajo interdisciplinario se establecen hegemonías judicializantes, priquiatrizantes, socializantes

o psicologizantes. Todo esto lleva a la necesidad imprescindible de replantear el montaje de los

Dispositivos Institucionales para atender problemáticas, no de Víctimas de delitos, sino de diferentes

formas de padecer o sobrevivir a la violencia. La pérdida de la singularidad del caso, según el método

freudiano es una forma de masificación, de imaginarización que obstaculiza los cambios que la persona

esté preparada, requiera y considere necesarios. En este sentido el tratamiento de los problemas de

violencia se impregnan de violencia, aún actuada o de "buena fe" o de buena voluntad", como militancia

de fundamentalismos religiosos, al mismo tiempo que autoritarios. Por otro lado la curiosidad morbosa

de personas no preparadas para este tipo e trabajo, valoran el sufrimiento por el centimetraje cúbico de

lágrimas sin poder evaluar los verdaderos riesgos. Estos siempre aparecen en relación con el trauma, es

decir al silencio. Aquí se juega esencialmente una concepción de lazos sociales, los modos de establ ecimiento.

Las concepciones judicativas se hacen desde una chismografía caritativa, con ánimo de hacer

el bien.

Retomando la problemática de las experiencias del niño, hay siempre experiencias que no se inscriben,

que no se registran. Esto es lo que le vuelve al niño cuando no puede ser calmado.

A esto lo llamamos la "cosa en sí", lo que siempre queda como "resto", como "inasimilable", lo "no representable".

El silencio del trauma.

Nos humanizamos entonces como seres escindidos, divididos, es decir nuestra conducta estará siempre

sobredeterminada, al mismo tiempo que producto de loo aleatorio y de azar. Los productos psíquicos

serán una formación de compromiso entre instancias o sistemas psíquicos.

El amor parental, modo de encarnación del Mito de Narciso, es una de las facetas en las que los juegos

imaginarios del amor pueden llevarnos al ocultamiento de la dimensión de muerte del narcisismo. Ninguna

obra clásica literaria sobre el amor ha perdurado si no termina en la muerte. Las otras son de

Hollywood. El Psicologismo Norteamericano, tan frecuente en las películas en que se resuelven las

situaciones con algún tipo de interpretación, estereotipada, da un giro a la situación planteada, a partir

de lo cual se configuran los modos de conclusión de las historias.

Pensamos entonces que es posible un amor a muerte por la fascinación que puede producir la imagen

en su omnipotencia que puede ser feroz. Veremos esto en relación con el autoritarismo.

Nos constituimos como Yo a partir de la imagen que nos devuelven los otros. Este alias o alienación a la

que llamamos Yo tiene sin embargo un soporte simbólico. Es el pasaje a través de esta primera alien ación

en la constitución del yo humano, que puede surgir la posibilidad de ruptura de este lazo narcisista

con la madre. Este Yo que a su vez es otro posibilita esa doble vertiente de desconocimiento/no saber y

la posibilidad también de un Yo de conocimiento/saber.

En las relaciones de violencia, consideramos entonces, el lugar de la muerte, la relación al otro y agregamos

la adhesión que el poder solicita y obtiene. Esta adhesión tiene su fuente en la misma estructur ación

del sujeto, del deseo humano. Corresponderá a una identificación al superyó como ideal, feroz,

obsceno, omnipotente. Este es uno de los aparentes beneficios de la adhesión, del consenso. Pero es al

mismo tiempo lo que posibilidades de puesta en cuestión del discurso, con citas, enigmas, posibilidad de

plantearse interrogantes: Sin estas condiciones no hay tratamiento victimológico que no sea una psic ología

espuria adaptativa, ejercida esencialmente con gente sin entrenamiento psicoterapeutico. Es comprensible

que haya gente que se interese por la Psicología, pero esto no es Interdisciplina. No es ab ocarse

a un problema concreto y plantear la diversidad de alternativas que surjan de cada caso, que es

"Uno", único e irrepetible.

Esto que llamamos otro o alias es el constituirnos sobre la base de la imagen que recibimos de nosotros

por parte de los otros. Como somos "vistos". La cuestión simbólica aquí es para ser vistos por quienes

hacemos lo que hacemos. esto es ,sin duda una vuelta de tuerca. El poder toma su soporte, su eficacia

de la aceptación de que es objeto. No se trata de un problema cognitivo, sino constructivo, de actos

inconscientes, de los fundamentos de los cuales depende su eficacia.

Este otro, la madre toma o no en cuenta al padre. Si el padre es alguien significativo para la madre, el

niño vivirá la experiencia de no ser todo para esa mamá. Si la madre desea al padre este puede constituirse

en función y darle su nombre al niño. El niño llevará, entonces, el Nombre del Padre. Vemos que

lo que se juega en la función materna, en este primer momento. Función materna es una concepción

que se toma en cuenta si consideramos los aportes de la Escuela inglesa de Psicoanálisis. En una línea

freudiana hablaríamos de lo pre-edípico, pero esencialmente del complejo paterno. Con Lacan, mas allá

del Edipo, hablaríamos del deseo de la mujer y del Nombre del Padre. Esto otorga una significación, un

significado al niño. Hay una producción de sentido, se trata por lo tanto de una metáfora. Estamos ya en

el nivel de la identificación simbólica, al ideal parental. Al producirse la sustitución del deseo de la madre

por el Nombre del padre se funda la posibilidad sustitutiva que posibilita el desplazamiento de las cad enas

asociativas, produce como posibilidad el lenguaje.

Esta metáfora es fundante, fundadora en tanto posibilita la desligazón posible del niño con su madre.

Hemos visto que es mucho más dificultosa de llevar a cabo en las relaciones violentas.

Habiéndose constituido el primer momento de narcisisación-alienación será posible que sobre él se produzca

un corte en el camino hacia la individuación, es decir, lo que el Psicoanálisis tradicionalmente

conceptualiza como castración, que desde una reformulación lógica podríamos definir en términos de

límite, de "no todo". Un límite a la omnipotencia de lo de vida y muerte del narcisismo. A la desmesura

del todo o nada. Esta es la posibilidad de límite al poder y especialmente al poder absoluto. Para esto es

necesario que el niño sea "no todo" para la madre y le dé lugar al padre. Luego el padre será "no todo"

para el niño y dará lugar a la cultura. ¡Irás a la escuela porque los niños de tu edad van a la escuela!. El

Otro padre dirá: ¡Vas a la Escuela porque Yo lo digo!

Para la subjetivación de este límite hay una condición previa, que está relacionada con los ideales parentales.

En esto quisiera ser muy preciso puesto que aquí Freud se refiere a lo "parental" y no solamente

al padre o a la madre. Este ideal del que el infans se apropia, constituye el modelo o soporte sobre la

base de la cual se constituirán las series de las llamadas identificaciones secundarias.

Si le llamamos a la captura por la imagen identificación primaria narcisista, la apropiación de un ideal se

constituirá en la identificación primaria simbólica. Dará significación y posibilitará la filiación del niño como

parte de una familia. Esta identificación es simbólica en tanto da una filiación, un lugar en una familia

humana. Sostiene, además, la imagen y permite su modulación en las oscilaciones pasionales narcisísticas.

Aquí primero no quiere decir secuencia cronológica sino importancia como momento fundante,

momento de resignificaciones, siempre "a-posteriori" en la constitución del psiquismo del niño. Se trata

de lógicas cronológicas y de otros modos lógicos de pensamiento.

Recapitulando podríamos decir que para que se establezca un corte o límite tiene que haberse consolidado

suficientemente, una previa relación narcisista. De este modo este segundo momento al que llamamos

separación puede ser vivido como una pérdida, como un duelo y no como una catástrofe. La

catástrofe psíquica que se produce en las víctimas de violación, por ejemplo. Allí se juega la sexualidad

y también el deseo, el poder y la muerte. Por esto la tortura va tan estrechamente relacionada a la muerte

y la desaparición.

Para que haya un corte tiene que haber algo que presente la suficiente consistencia, un rechazo o resistencia

a ser cortado. Tiene que haber un narcisismo constituido. Solo duele, es decir hay duelo, cuando

perdemos algo que es valorado, valioso para cada uno de nosotros. Aquí también como en el caso de la

muerte, el duelo es un concepto generalizable que forma parte del pensamiento universalista freudiano

así como del máximo relativismo cultural o singularidad en la que cada uno de nosotros vive algo como

pérdida según el valor personal que le otorguemos a lo perdido. Como vemos lo universal se articula con

el relativismo cultural y da relevancia a la singularidad de la experiencia.

Podemos considerar entonces el duelo como un modo de nombrar la pérdida, que siempre tendrá que

ver con el miedo a la pérdida del amor, de anhelos, de deseos; la pérdida de lo que llamamos en general

"objetos". Objetos en el lugar de la causa de la constitución de un psiquismo humano sexuado. El Trabajo

de duelo consiste en desanudar "una a una " las expectativas que había, que se tenía con respecto al

objeto. La otra parte del trabajo es la intensificación de los recuerdos. Esto hace imposible la elaboración

del duelo en la desaparició n, puesto que las expectativas quedan abiertas. Esto ocurre también en los

desaparecidos a causa de desastres "naturales". La diferencia radica en que a partir de los fenómenos

naturales se desencadenan acciones de solidaridad, que posibilita, a modo de rèverie, el trabajo del

duelo. Las catástrofes terroríficas socio-polícas obstaculizan las dos vertientes de elaboración. Del lado

de las expectativas acrecienta las expectativas en el derivar de un a búsqueda y anula la posibilidad de

la intensificación de los recuerdos por la descalificación de la valoración social que aceptan la desaparición.

Esta aceptación, o "por algo será" nos impide valorar lo realmente ocurrido. Por otra parte la desaparición

produce un trauma, que en sentido estricto se corresponde a una ruptura de las cadenas o

conexiones asociativas, se expresa, se pone en acto por lo tanto, en el silencio. Por esto es que los a ctos

rituales “en memoria” de los desaparecidos cumplen un papel fundamental en la respuesta social a

esta pérdida. El caminar en círculos, en demarcar tiempos y espacios. Esta es una diferencia esencial

con el trabajo del duelo.

El tercer tiempo sería entonces el del paso de la separación a la diferencia de los sexos. En este momento

se hace posible el cuidar del otro. Se han atravesado los "modos previos de la elección de objeto",

en donde predomina el odio del amor a muerte del apoderamiento y otras formas destructivas del

amor. Los celos y las reacciones violentas frente al establecimiento de la pareja, la paternidad y maternidad

y el trabajo. Desencadenantes que en nuestro medio debemos agregar el alcoholismo como pr oblema

de salud y social completamente descuidado puesto que no rinde el beneficio económico de dedicarse

al problema de las drogas, en las que se hacen significativas inversiones. Negocio este como el

de las armas imprescindiblemente protegido por las más altas esferas de poder para que sea posible su

multiplicación.

Veremos que siguiendo el esquema que planteamos podemos considerar que las situaciones violentas

se ponen en juego cuando se dan separaciones (de las familias de origen), convivencia que pone en

juego la identidad sexual de cada uno y embarazo que pone en juego la cuestión de la paternidad y la

maternidad. El trabajo, como el desempleo o sub-empleo cuestiona muy fuertemente el narcisismo y los

roles establecidos socialmente para el hombre y la mujer. Recordemos que la etimología de la palabra

Crisis deriva de términos latinos que se refieren a separación y diferencia.

Constituido entonces el narcisismo se genera la posibilidad de valoraciones de lo bueno, lo valioso, lo

malo y lo feo. Ética y estética articuladas en los orígenes.

Es, entonces, la pérdida de algo valioso, que puede registrarse como perdido y no como catástrofe, a

partir de la constitución del objeto del narcisismo, como otro, ya no-solo semejante sino también diferente.

Otro al que llamamos prójimo.

La pérdida del objeto de la experiencia de satisfacción que pone en movimiento al deseo, alucinación,

sueño y fantasía. Se fundará de este modo la posibilidad de "encuentros" con el objeto. Todo encuentro

será para Freud un reencuentro con el objeto perdido. Pérdida del objeto de la pulsión, pérdida del obj eto

del deseo y en tercer lugar, aunque siempre a posteriori, la pérdida del amor materno que resignificará

las pérdidas fundando un espacio diferenciado, al que llamaremos con Lacan éxtimo. Esto es un inte rior-

exterior, es decir el Es, el Eso, el Ello o como lo llamaba Freud "el núcleo verdadero de nuestro ser".

Se ha abundado excesivamente, en la importancia de la pérdida. Se ha reflexionado menos acerca de lo

qué se ha perdido. Esto ha producido una tendencia melancolizante en el Psicoanálisis contemporáneo.

En términos de Octave Mannoni se ha resaltado solamente la especularidad de ese Yo que se funda en

el Estadio del Espejo, reduciendo el imaginario a lo especular. El juego de las pasiones humanas, el

amor, el odio, la ignorancia, tienen consistencia. Estos producen efectos y son como todo producto ps íquico

formaciones de compromiso entre instancias o sistemas. La ignorancia, que todos compartimos,

nos remite a un "no querer saber nada", que no por ello resulta menos significativo.

El término pasiones es muy interesante, lo suficiente como para preguntarnos que se juegan en ellas y

como gobiernan nuestras vidas. Pienso que él término pasión no puede reducirse a ser definido sol amente

como un afecto.

Recordemos que a partir de la experiencia de satisfacción, a partir de sus huellas, de sus marcas, en

sus inscripciones, transitará un movimiento al que llamamos deseo. El deseo va a actuar por una sumatoria

de estímulos. Huella es en Freud representación también y por lo tanto puede ser reprimida. Los

afectos no se reprimen. Están relacionados con la experiencia de dolor. Esto tiene que ver en su posibilidad

de expresión en el elogio de la locura, que hacemos como posibilidad humana de enloquecer de

dolor, de amor, de soledad. Esto quiere decir que nuestro psiquismo tiende inevitablemente a deshacerse

de los afectos. En relación al amor surge entonces una articulación con la atracción, con el deseo,

con lo buscado en tanto que perdido. El afecto no puede reprimirse, derivará de diversas maneras

siendo una fuente inevitable de producción de equívocos. Si hay leyes a las que llamamos proceso primario,

estas regirán para las representaciones inconscientes, no así para los afectos. Por esto se pone

tanto énfasis en el trabajo con la palabra, la importancia de la literalidad y de su valor fónico en el tratamiento.

Esto se ha traducido también en un escepticismo desvalorizativo de lo afectivo, olvidando que la

representación palabra del sistema preconsciente-consciente brinda la posibilidad de la ligadura de las

palabras a los afectos que les corresponden.

Pero hay situaciones en las que no se habla, cosas, hechos, que se prefieren ignorar. Ideas, posiciones

que se defienden apasionadamente o se rechazan profundamente. Uno de estos temas, de vigencia

actual en nuestro país, es el de la tortura y desaparición sistemática de personas.

Hemos perdido casi una generación de nuestros ciudadanos más valiosos por la tortura y el exterminio

sistemático llevado a cabo por el terrorismo de estado.

¿Cómo relacionamos lo que aparentemente serían dos cuestiones de ámbitos muy diferentes?.

Comparto con Rob ert Castel que una de las deudas más importantes del Psicoanálisis es el estudio de

las relaciones entre la constitución de la subjetividad y el poder. Esto se expresa en la práctica en la

ineficiencia gubernamental de caminar en la proposición tanto de políticas como de Dispositivos Institucionales

diferenciados para los problemas, que no se agoten en una caracterización jurídica. Esto afecta

la eficacia y la eficiencia en la aplicación de los escasos recursos disponibles.

Retomando el contexto y objetivo general de la exposición decimos que se ha vivido en una situación de

terror, puesto que esto va mas allá del miedo. El terror o pánico es a lo que no podemos ponerle nombre.

Lo que denominábamos trauma o traumático. Es un miedo sin nombre, primordial. Es la situación

en las que trabajamos con frecuencia en los sobrevivientes de la violencia.

Pero en este caso, el terror impuesto frente a la posibilidad de ser "desaparecido", de la desaparición, de

estar más allá de la vida y la muerte involucra lo social de un modo diferente. Se trata de una catástrofe

social. Existen puntos de relación entre ambas problemáticas, puesto que cada una puede arrojar algo

de luz sobre la otra. Ambas deben ser pensadas desde Dispositivos y marcos Institucionales diferenci ados.

Estos marcos no han sido definidos y mucho menos puesto en acción. Las tácticas y estrategias

relacionadas con lo asistencial no son las mismas, aunque tengan, también, puntos en común con otras

modalidades de sobrevivencia.

Es comprensible que, la dictadura de terror, en nuestro país esto haya producido efectos notables. Aún

persistentes.

Mencionamos al pasar, la destrucción sistemática de la Universidad Argentina que se inició en 1966 y

que continua hasta nuestros días.

Algunos efectos han consistido en la proliferación de grupos con posiciones teoricistas que comparten

códigos herméticos. Al no plantearse el problema de las contrastaciones empíricas, es decir, no partir de

los problemas sino de imposiciones teóricas, resultan inevitablemente dogmáticos. Esto quiere decir que

se imponen como verdades absolutas e indiscutibles. Debemos también considerar la exclusión de los

ámbitos institucionales en los que se desempeñaban a quienes en esos años llamábamos Trabajadores

de la Salud Mental. Era sin lugar a dudas una época de aperturas al trabajo interdisciplinario, que se

correspondía a importantes movimientos intelectuales y sociales en otros países.

En relación con el tema que nos ocupa se planteó un interrogante y se llevó a cabo una puesta en cuestión

de los efectos del poder, desde distintas perspectivas con relación a la subjetividad, tal vez en el

aspecto menos estudiado, el de la adhesión.

En este breve esquema de desarrollo que tratamos de sistematizar, debemos considerar que existe una

situación de desamparo inicial en donde el otro se constituye como alguien de quien depende la vida o

la muerte del cachorro humano, me refiero al otro (Otro), es decir a una socialidad que es primordial,

esencial en la constitución del psiquismo humano. Esta dependen cia tan particular constituye para Freud

la condición del surgimiento, de la fuente de los motivos morales.

Ese otro puede ser un otro omnipotente, constituyendo una extimidad que al no poder limitarse, reprimirse,

censurarse, no puede poner límites. Aquí es, paradójicamente, donde surge la exigencia de que

alguien ponga orden. Donde se expresa la necesidad de una mano dura.

Si hablábamos de un narcisismo de vida y un narcisismo de muerte esto tiene articulaciones con deseos

de vida y de muerte del otro.

La desaparición de personas, sea como hecho aislado o sistemático como en nuestro país, tiene que ver

con un deseo de muerte omnipotente que se expresa en "matar la muerte". Esta es, a nuestro entender,

una acertada hipótesis de trabajo propuesta en el texto con ese título por la Dra. Gilou García Reynoso.

Se expresaría así la omnipotencia de un poder, sobre la vida y la muerte. Este poder que mata y que

pretende además estar más allá de la muerte. Nos encontraríamos aquí con un saber y un no saber, que

coexisten. La gente sabía y no sabía lo que estaba ocurriendo. A esto Freud lo llamó escisión del Yo,

tema que trabajó en sus textos sobre el Fetichismo y en la 31º Conferencia sobre la descomposición de

la personalidad psíquica así como en El Yo y el Ello. Existe una fetichización del poder, un valor absoluto

en sí del mismo.

En estos textos queda claramente expuesto que la idea del Ich freudiano no es la traducción inglesa de

la psicología adaptativa del yo (Ego), que tiene gran peso en Estados Unidos e Inglaterra.

Preguntarnos ¿Qué decimos? cuando decimos Yo no resulta para nada obvio. Esto constituye una delimitación

esencial en la diferenciación de los diversos modos de las lecturas de Freud y por lo tanto de

los desarrollos posfreudianos. Modos esencialmente diferentes de pensar y trabajar en la clínica.

Hemos hablado de la constitución del yo a partir de una imagen especular de otro adulto sexuado deseante,

que resultará inevitablemente enigmática para el infante. Que se constituye como alienado en la

imagen y el deseo del otro.

Hemos visto que era necesario poner en cuestión la concepción del tiempo como cronológico rescata ndo

el "a-posteriori". Es conveniente complejizar e interrogarse sobre los diversos modos lógicos, no solamente

del tiempo sino tambi én del espacio. Por eso hablábamos de extimidad, un exterior que es a la

vez un interior, el Ello freudiano. Cuando nos referimos a la socialidad como primordial pensábamos que

el considerar la cuestión del otro en la constitución de la subjetividad nos llevaría no solamente a plantearnos

acerca de quien ejerce el abuso de poder, sino también los diversos modos de respuesta soci ales.

Le llamábamos los modos de adhesión. Esta cuestión hace que este problema nos concierna a todos.

Los lazos con el poder del terror pueden establecerse desde el silencio, parálisis por terror hasta el

consenso más abierto. No se trata del absurdo de que todos somos culpables, puesto que la respons abilidad

es proporcional al poder y esto incluye la fuerza bruta de las armas. Debemos considerar que es

extremadamente difícil de reconocer, en uno mismo, estas situaciones en las que tenemos vergüenza,

aún horror. Decíamos que la percepción es narcisista y antropomórfica. ¿Las alternativas son terror o

adhesión ciega?. Pero por otra parte surge el término, valioso: alternativas.

No podemos ser tan ingenuos en pensar que solamente fueron víctimas los afectados de manera directa.

Es importante también preguntarnos por el conjunto de la población. Pienso que aún no está claro el

precio que todos hemos tenido que pagar por el terrorismo de estado.

La tesis que trabaja García Reynoso se refiere a que el procedimiento de la desaparición de personas

es una amenaza de "des-estructuración" subjetiva. El que "adhiere" al poder, quién de alguna manera

acepta el procedimiento de la desaparición, es víctima él también del poder absoluto. Es alcanzado en el

núcleo mismo de su constitución, forjándose de esta manera la ilusión de un yo autónomo: Yo todo lo

puedo. El precio que pagamos es el empobrecimiento en nuestro ser y en nuestra creatividad.

En relación con este poder abusivo no solamente hay terror y miedo. Hay exilios internos y externos y

también se producen muchos fenómenos sobre los cuales nos hemos interrogado muy poco. Una pr egunta

delicada es si puede haber una dictadura de esa modalidad sin consenso social. Pienso que esto

no es posible y que se abre aquí uno de los aspectos a investigar más interesantes e ignorados de este

proceso.

A los profesionales que trabajamos con la violencia familiar nos resulta "familiar", "siniestro", reconocer

el poder de fascinación identificatoria que ejercen las personas autoritarias, brutales, crueles, violentas.

Este otro que no tiene límites tampoco puede poner límites. La persona puede pensar entonces soy

como él, soy todopoderoso, para mí tampoco hay límites. Esta es una hipótesis posible siguiendo la

línea de la identificación con el agresor abierta por Ferenczi.

La "plata dulce" conduce a una línea interesante de interrogantes acerca de una contabilidad psíquica,

de un mercantilismo en donde los objetos de consumo sustituyen hedonísticamente los enigmas que

nos plantean los objetos en su relación con el deseo humano. ¡¡Deme dos!!. Consumo como un modo

de no saber, con pasión, acerca de nuestros deseos. Aquí la demanda toma el lugar del deseo. Demanda

que es siempre de amor. Esto funda la creencia de cada uno en el absolutismo del poder. Es en esta

creencia que este tipo de poder se sostiene. Siempre además demandando amor. Aquí radica la eficacia

mayor del poder. Poder imaginario, sostenido como poder real y absoluto por el consenso explícito o

implícito que se le otorgue. Esto abriría alguna líneas de cuestionamiento interesantes en nuestra rel ación

con este tipo de poder. La creencia en él lo crea tambi én.

"Matar la muerte", hacer desaparecer la existencia humana. Esta es una tentativa siniestra de suprimir

los límites, que son condición de la propia vida. Es a partir del reconocimiento mutuo que se instituye la

culpabilidad inconsciente y la deuda (simbólica, imposible de saldar).

Los derechos del hombre, como imperativos de una ética, no pueden ser una moral de ocultamiento.

Implican el derecho a la vida y su correlato el derecho a la muerte en tanto propia, intrínseca a la vida

misma.

Freud, en Temas de Actualidad de Guerra y Muerte nos dice: "si tu quieres soportar la vida prepárate

para la muerte". E. Erikson nos describe los diversos modos de relación con nuestra propia muerte en

los distintos momentos por el que transcurre nuestra vida. La aceptación de la muerte es necesaria para

que haya vida. Cada ves que nace un hijo muere un hijo y nace un padre (Pierre Legendre). Aquí uno

de los desencadenantes de violencia mencionados. Esto es estar del lado de la vida.

Estamos comentando brevemente lo que podríamos denominar una línea de trabajo centrada en cuestiones

de tiempo y espacio que actualmente denominamos lazo social que toman diferentes modalid ades

discursivas. Esto es fundamental, como comentábamos anteriormente en tanto permite la circul ación

de agentes y lugares en los juegos de las disparidades intersubjetivas. Lugares de madres, de padres

e hijos, que se van correspondiendo con distintas "personas" en distintos momentos. Ruptura

esencial con la concepción biologista de la sexuación y la filiación. En la ingenuidad comercial de

D.S.M.IV, de un conductismo farmacológico. Lo que se centra en la “tipicidad”, no en la singularidad.

No podemos pensar estos problemas en términos simplistas y confundir personas con lugares y funci ones,

ni en un dualismo ingenuo bueno/malo. Es en este sentido el concepto de discurso en los que se

interrelacionan lugares y agentes sin confundir uno con el otro.

El trabajo de duelo implica la pérdida de algo valorado sin que esto excluya la ambivalencia. Este trabajo

supone una presencia que Freud destacó en sus dimensiones experiencial y mítica del hombre frente al

muerto y a la muerte. Vicisitud singular, la muerte resulta paradigma de todo límite posible. Es lo único a

lo que sin dudas todos nos vamos a enfrentar.

Todas las culturas que conocemos han elaborado rituales que se expresan en prácticas socialmente

reguladas de los mitos predominantes en esa Culturas. Esos rituales con sus correlatos míticos son

esenciales para el trabajo de la elaboración del duelo. Esta ela boración consistiría en poder deshacer

cada uno de los lazos libidinales que nos unían a "nuestros muertos", como una complicada red o mad eja

a partir de la cual la libido puede ligarse posteriormente a otros objetos. La desaparición implica la

incertidumbre entre la vida y la muerte. Esto es utilizado con frecuencia ficcionalmente en las obras de

terror. Es un obstáculo irreparable en la elaboración del duelo. Debe recurrir a otros mecanismos. Las

circunstancias históricas e ideológicas, que limitan la solidaridad tuvieron el efecto de potenciar el agr upamiento,

de una manera defensiva y elaborativa. El riesgo es el encerramiento. Como Dispositivo Institucional

ha sido importante el apoyo del grupo de pares, la denuncia de la verdad, la organización, la

lucha ideológica y aún política. Esto ha sido lo única que se ha revelado eficaz en este problema, como

modalidad particular elaborativa del duelo.

Por este motivo el trabajo de duelo con relación a los desaparecidos debe transcurrir con un modo de

elaboración como el que iniciaron las Madres de Plaza de Mayo. Presencia, cortes en el tiempo, los

jueves. . Frente a la incertidumbre y el dolor, el caminar en círculos con un pañuelo blanco en la cabeza

fue generando un espacio simbólico. Implicó cortes y significaciones sociales profundos. Se trataba del

deseo, no pura demanda. Las llamaban "las locas", eran las únicas que podían mostrar algo que tenia

que ver con la verdad. La verdad de la tortura, el terror y la desaparición. No es la única verdad, pero es

lo esencial de la verdad. Es la posibilidad de no olvidar, de recuperar la historia, asumiendo el dolor, el

horror y la responsabilidad. Este es el único modo posible de enfrentarse a un duelo caracterizado por la

pérdida de la realidad de la muerte. Un duelo frente a la locura que se produjo intencionalmente con el

método de la desaparición sistemática de personas y con el robo de niños que rompe la filiación de

nuestra civilización occidental. Un ataque a la esencia de la Ley de la paternidad y la maternidad. Los

Derechos "son humanos" o no los son Entonces, primero, hay un trabajo de simbolización. La violencia

siempre se origina, se causa y determina desde el poder y la fuerza.

Madres. . abuelas. . hijos. , la Historia no ha muerto, la historia continua. .

DEPRESION Y SUICIDIO




Depresión y suicidio
Indice
1. Introducción
2. Marco Teórico
3. Suicidio
4. Conclusión
5. Anexos
6. Bibliografía

1. Introducción
La mayoría de las personas sufren de depresión en algún momento en su vida. Hay varios grados de
depresión: Pude se desde un problema leve hasta una enfermedad que amenaza la vida: La depresión
es curable. A muchas personas el tratamiento les puede cambiar la vida por completo
La ciencia médica esta entendiendo cada vez mejor la depresión: La mayoría de los casos serios de
depresión se deben a un desequilibrio de las sustancias químicas (neutrotransmisores) en el cerebro.
Hay muchas cosas que pueden provocar dicho desequilibrio.
* Perdida de un ser querido o de algo que se estime mucho.
* Tensión crónica o un evento que cause mucha tensión
* Enfermedad grave
* Reacciones a medicinas
* Alcoholismo, abuso de drogas, demencia (locura) y otros problemas de salud mental.
* La falta de luz ida durante el invierno puede causarles a algunas personas un tipo de depresión
llamada "depresión de invierno".
Algunas personas, por herencia, corren un mayor riesgo de padecer de desequilibrios químicos en el
cerebro, Por fortuna, hay tratamientos efectivos para estas y otras personas que pueden sufrir
depresión.
Todo el mundo se puede sentir triste de vez en cuando. Para decidir que hacer, quizás le ayude a
entender que tan profunda esta su tristeza
El estar triste no siempre quiere decir que usted vaya a tener depresión muy
fuerte. Las malas noticias y las decepciones pueden hacer que usted se ponga triste, quizás por varios
días. Esto es normal, siempre y cuando la tristeza no se vuelva permanente. El pesar y la pena
también puede causar tristeza normal.
2. Marco Teórico
Depresión
La sensación de sentirse triste, decaído emocionalmente, y perder interés en las cosas que antes
disfrutaba es lo que se llama depresión. Se debe saber que la depresión es una enfermedad como
puede ser la diabetes o la artritis, y no es solo una sensación de tristeza o de desánimo. Esta
enfermedad progresa cada día afectando sus pensamientos, sentimientos, salud física, y su forma de
comportarse. La depresión no es culpa de la persona que la padece, como tampoco es una debilidad de
la personalidad. Es una enfermedad médica que es muy frecuente y puede afectar a cualquier persona.
Todos hemos experimentado estados de ánimo que implican depresión o alegría en algún momento de
nuestras vidas. La pérdida de un trabajo o la muerte de un ser amado pueden dar por resultado
depresión.
La depresión es una de las condiciones diag nosticadas en forma más común entre los pacientes
hospitalizados por trastornos mentales y también es bastante frecuente en la población en general.
La depresión no respeta posición socioeconómica, logros educativos o cualidades personales; puede
afligir a ricos o pobres, a personas con éxito o fracasados, a los muy educados o a los analfabetos.
La depresión es mucho más común entre las mujeres que entre los hombres. Sin importar la región del
mundo, raza, etnicidad y clase social, las mujeres tienen casi el doble de probabilidad de sufrir depresión
que los hombres.
Las mujeres tienden a amplificar sus estados de ánimo depresivos y los hombres encuentran medios de
minimizar la misma.
El problema central de la depresión, en el mundo contemporáneo, no solo se funda en la extensión
creciente del fenómeno, principalmente en las ultimas décadas, ni en el reconocimiento de que “ la
depresión es el síntoma universal de la psicopatología y la clínica psiquiátrica”, a tal punto que la nuestra
ha sido llamada l a “era de la depresión”.
Se debe unir a lo anterior varios factores, relacionados entre sí, al crecimiento de su perfil
sintomatológico, a sus nuevas modos expresivos cada vez más detectados por la clínica; al crecimiento
de los métodos terapéuticos, biodinámicos, y psicodinámicos a nuestro alcance; a la mundialización del
proceso perceptible y ubicable en múltiples formas clínicas en todas las culturas que pueblan el orbe.
En los tiempos actuales la depresión es un síntoma psíquico muy frecuente relacionado con el tipo de
vida que llevamos, nuestras relaciones familiares (problemas con la pareja o los hijos), en el ámbito
académico (problemas en la escuela o universidad) o laboral (falta de empleo, remuneración
insuficiente, problemas con el jefe) y otros.
La misma lleva al que la siente, a la soledad, la pérdida de motivación, el retraso motor y la fatiga.
Puede llegar incluso a convertirse en un trastorno psicótico donde el individuo se queda completamente
incapacitado para actuar en forma normal en su vida de relación.
Las personas deprimidas se consideran desgraciadas, frustradas, humilladas, rechazadas o castigadas.
Miran el futuro sin esperanza.
Los individuos deprimidos muestran:
Una consideración negativa de sí mismo. La persona deprimida muestra una marcada tendencia a
considerarse como deficiente, inadecuada e inútil y atribuye sus experiencias desagradables a un
defecto físico, moral o mental. Tiende a rechazarse a sí misma, ya que cree que los demás la
rechazarán.
Una consideración negativa del mundo. Se siente derrotado socialmente. Considera al mundo como
haciéndole enormes exigencias y presentándole obstáculos que se interfieren con el logro de los
objetivos de su vida.
Una consideración negativa del futuro. Ve el futuro desde una perspectiva negativa y le da vueltas y
más vueltas a una serie de expectativas negativas. El deprimido prevé que sus problemas y
experiencias comunes continuarán indefinidamente y que se le amontonarán otros mucho peores en su
vida.
Tienden a deformar sus experiencias, malinterpretan acontecimientos concretos e irrelevantes
tomándolos como fracaso, privación o rechazo personal. Exageran o generalizan excesivamente
cualquier situación por más sencilla que sea, tienden también a hacer predicciones indiscriminadas y
negativas del futuro.
Todo siempre va a ir contra sí mismo, acentuando lo negativo hasta casi excluir los hechos positivos.
Las personas que padecen de depresión tienen ciertos síntomas característicos que les afectan casi
todos los días por lo menos por un período de dos semanas.
De estos síntomas los más característicos son :
· Perder interés en las cosas que antes disfrutaba.
· Sentirse triste, decaído emocionalmente o cabizbajo.
Y se asocian los siguiente síntomas secundarios:
· Sentir que no tiene energía, cansado, o al contrario, sentirse inquieto y sin poder quedarse
tranquilo.
· Sentir como que no vale nada o sentirse culpable.
· Que le aumente o disminuya el apetito o el peso.
· Tener pensamientos sobre la muerte o el suicidio.
· Tener problemas para concentrarse, pensar, recordar, o tomar decisiones.
· No poder dormir, o dormir demasiado.
Además se asocian otros síntomas de tipo físico o psicológico, como pueden ser:
· Dolores de cabeza.
· Dolores generales por todas l as partes del cuerpo.
· Problemas digestivos o gástricos .
· Problemas sexuales.
· Sentirse pesimista
· Sentirse ansioso o preocupado.
En la cultura occidental se enfoca el papel de los eventos estresantes y recursos en los trastornos
afectivos y luego se plantea la cuestión de los índices de depresión en apariencia más altos entre las
mujeres que entre los hombres.
Las conceptualizaciones del papel del estrés en la psicopatología en general y en la depresión en
particular han propuesto de manera típica que este es uno de los tres factores amplios que es
importante considerar: diátesis, estrés y recursos o apoyos sociales. La diátesis se refiere al hecho de
que debido a condiciones genéticas o constitucionales o sociales, ciertos individuos pueden tener una
predisposición o vulnerabilidad para desarrollar depresión. El estrés puede actuar como un
desencadenante para activar esta predisposición, en especial cuando los individuos carecen de recursos
para adaptarse al mismo.
La depresión es a la psicopatología lo que el catarro a la medicina; nos afecta a todos, pero en mayor
medida a las mujeres (la proporción es de 3 mujeres por cada hombre) aunque la mayor incidencia de
suicidios consumados corresponde a los varones. El índice es mayor en mujeres casadas que en
solteras. Se ha demostrado que las mujeres reaccionan de forma más ansiosa que los hombres frente a
las situaciones conflictivas de la vida.
La mujer deprimida percibe a menudo fuertes sentimientos de aversión hacia sí misma; se siente inú til y
culpable de sus insuficiencias. Pueden comenzar a producirse ataques de llanto, pérdida de peso e
insomnio. La comida no sabe bien, el sexo no resulta excitante y se pierde todo el interés por la gente
afectivamente ligada a ella. Esta mujer deprimida puede empezar a tener deseos suicidas. A medida
que sus intenciones se hacen más serias, las ideas esporádicas se convierten en deseos; preparará
incluso un plan y lo pondrá en práctica. Hay pocos trastornos psicológicos que sean tan debilitadores y
ninguno que produzca tanto sufrimiento como la depresión grave.
Si se puede mejorar la orientación negativa o dicho de otra forma, lo que el individuo se dice a sí mismo
de los hechos o pensamientos que le acontecen en el diario vivir, entonces se puede decir que mejora y
pasa a tomar la vida de una forma más real, positiva, logrando así un cambio de su conducta tanto para
él como con respecto a lo que lo rodea, sean personas o acontecimientos en general. Para ello,
lógicamente, se necesita una terapia personalizada.
Cuando se ha pasado por varias depresiones y se tienen datos suficientes para pensar que son
orgánicas, existe medicación que previene, con distinta eficacia según los casos, la aparición de futuros
episodios depresivos.
Un modo de vida adecuado puede hacernos más inmunes a la depresión. Cada persona ha de
encontrar la forma en que quiere vivir, quizá lo más conveniente sería diversificar los intereses y
encontrar un equilibrio entre ellos, considerar los diversos aspectos de nuestra vi da como el trabajo, el
descanso, la familia, la pareja, los hijos, las amistades, los hobbies, la vida espiritual, y desarrollarlos
adecuadamente. La polarización sobre unos aspectos, olvidando los otros, nos hacen más vulnerables.
El tratamiento ha de ser abordado por profesionales de la salud, psiquiatras o psicólogos, y los métodos
son diversos, según los casos. Si estamos ante un episodio agudo de depresión o ante un período de
progresivo deterioro, estará indicada la hospitalización. En depresiones graves puede estar indicado el
uso de terapia convulsiva.
El tratamiento médico con medicación es siempre adecuado, pues alivia un sufrimiento innecesario.
En todos los casos, la psicoterapia de apoyo es necesaria, en ella se ayuda al enfermo, en un principio a
desahogarse, y posteriormente a identificar y asimilar los eventos de su vivencia, que pueden estar
implicados en el desarrollo y mantenimiento de su estado, para mediante el entendimiento, la
comprensión, la simulación, el aprendizaje y el cambio de determinados aspectos de la vida, prevenir
futuros episodios.
Las personas desarrollan defensas para afrontar y superar las depresiones leves que se originan por las
frustraciones cotidianas.
Debemos saber que la depresión va más allá de la voluntad; por ello cuando se trate de familiares no se
deben poner metas difíciles de alcanzar, tampoco reclamar su conducta, sino asimilar que es el proceso
de una enfermedad que rompe con los hábitos. Hay gente que se abraza a la depresión y la hace una
forma de vivir; es entonces cuando la familia se separa y quien no conoce la naturaleza de esta
patología dice y hace cosas que lastiman al enfermo.
No se debe acusar a la persona deprimida de aparentar enfermedades o flojera ni esperar que salga
inmediatam ente de la depresión. Con el tratamiento adecuado presentará mejoría en un plazo de dos a
tres semanas, ya que el tiempo de recuperación en psiquiatría es muy lento.
Hay que tener en cuenta que la ansiedad hace a las personas trabajar cuando es funcional; cuando es
disfuncional las paraliza y sólo cuando altera sus vidas acuden al médico; aunque con la depresión
también se vuelven más sensibles, más receptivos; crecen y entienden más la vida.
Para el tratamiento de las depresiones más comunes, las reactivas, se han formulado tres teorías en la
psicoterapia conductual.
Baja proporción de reforzamiento . La depresión se debe a una baja proporción del reforzamiento
pos itivo seguido de respuestas específicas, bien porque existen pocos acontecimientos reforzadores en
el ambiente del paciente y porque éste no suele tener respuestas gratificantes (posiblemente por falta de
habilidades sociales). Los síntomas cognitivos y verbales de la depresión son consecuencia de la
ausencia de respuestas que crea esta pérdida de reforzamiento. Es decir, el individuo deja de hacer
más esfuerzos para obtener los resultados deseados porque los anteriores fracasaron. La terapia se
dirige a identificar fuentes potenciales de reforzamiento en el ambiente del paciente y a desarrollar
métodos para aumentar su disponibilidad (entrenamiento en habilidades sociales).
Pérdida de control: indefensión aprendida. Una persona se deprime cuando cree que su conducta tiene
poca o ninguna influencia sobre el resultado de los acontecimientos, es decir, no tiene ningún control. La
terapéutica incluye:
Cambiar la posibilidad de acontecimientos provocadores de depresión con cambios ambientales.
Reevaluar las metas y las normas del paciente para que se vuelva más realista y reducir la posibilidad
de que insista en el fracaso (pueden utilizarse varios tipos de terapias cognitivas para ello).
Desarrollar expectativas de control, por ejemplo, resaltando la variedad de habilidades sociales y
comunicativas relevantes del paciente, aumentando el repertorio de actividades generales de modo que
existan más oportunidades de resultados positivos y proporcionar estrategias de autocontrol eficaces.
Modificar atributos poco realistas de los fracasos, resaltando las circunstancias que impiden el resultado
deseado.
Modificar atributos poco realistas de éxito, resaltando las cualidades personales relevantes (fomento de
la autoestima).
Distorsiones cognitivas. El estado depresivo surge de distorsiones cognitivas basadas en un conjunto
de pensamientos negativos respecto a la visión del individuo de sí mismo, del mundo y del futuro. La
terapia se dirige a la variedad creciente de actividades del paciente, identificando los pensamientos
automáticos que siguen a la percepción de una dificultad, generando pensamientos alternativos (no
depresivos) de índole más realista y adaptable, poniendo a prueba la credibilidad de estas alternativas y
modificando los supuestos inadapta dos que parecen caracterizar los pensamientos automáticos que
conducen a las respuestas depresivas.
La depresión ha sido subdividida en varias categorías. A continuación se explican algunas de las
principales.
Trastornos Depresivos Primarios
Básicamente los Trastornos Depresivos Primarios se dividen en 2 grandes grupos:
· Trastorno Depresivo Mayor
· Distimia
Trastorno depresivo mayor. Este se caracteriza por la presencia de uno o más Episodios Depresivos
Mayores. El Episodio Depresivo Mayor abarca 5 o más de los siguientes síntomas:
· Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
· Disminución importante del interés o de la capacidad para el placer (disfrutar la vida) en todas o
casi todas las actividades
· Pérdida importante de peso (sin haber realizado dieta) o aumento significativo de peso, o
disminución o aumento del apetito casi cada día.
· Insomnio o hipersomnia (sueño durante el día).
· Agitación o retardación psicomotora
· Fatiga o pérdida de la energía
· Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
· Disminución de la autoestima y de la confianza en sí mismo
· Disminución de la capacidad para pensar, tomar decisiones o concentrarse
· Visión pesimista, poco promisoria o "negra" del futuro
· Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una
tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
Estos síntomas persisten por lo menos dos semanas y producen un malestar muy significativo que altera
la vida familiar, social, laboral y de otras áreas importantes de la actividad de la persona. Cuando estos
episodios depresivos mayores se repiten (Depresión Mayor Recurrente ) suele haber por lo menos un
intervalo libre de síntomas, de alrededor de dos meses, entre uno y otro.
En la forma melancólica de la depresión mayor se incluyen los siguientes síntomas típicos:
· Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera
temporalmente, cuando sucede algo bueno)
· Una cualidad distinta del estado de ánimo depresivo (por Ej.. la depresión se experimenta en
forma diferente al tipo de sentimiento que acompaña a la muerte de un ser querido)
· La depresión es habitualmente mayor en la mañana, mejorando el estado de ánimo al anochecer
· Despertar precoz (por Ej. 2 horas antes de lo habitual) que suele estar acompañado de angustia
El tratamiento del Episodio Depresivo Mayor es fundamentalmente farmacológico acompañado por una
psicoterapia de apoyo al paciente y de orientación y psicoeducación a los familiares del mismo respecto
a lo que pueden y/o deben realizar para ayudar a la persona que está sufriendo. Suele ser muy difícil
para una persona que nunca ha experimentado un episodio depresivo poder entender que se trata. El
apoyo afectivo por parte de la familia es de fundamental importancia. En los casos severos,
especialmente cuando existe ideación suicida, se podría indicar una internación hospitalaria. Cuando el
paciente comienza a recuperarse puede comenzar a trabajarse mediante psicoterapia, ya que durante la
fase de duración del Episodio Depresivo Mayor la persona es prácticamente inaccesible a las palabras,
es decir, que hablándoles no es posible ayudarlos completamente, ya que el dolor que padecen es
demasiado intenso. Incluso algunos pacientes se niegan a hablar o escuchar durante esta fase de esta
forma de depresión, sólo quieren "dormir todo el día" o estar a "oscuras y en silencio en su habitación".
Cuando un paciente experimenta por primera vez en su vida un Episodio Depresivo Mayor tiene un 50%
de probabilidades de padecer otro, si ha experimentado un segundo Episodio Depresivo Mayor tiene un
80% de probabilidades de padecer un tercero. En situaciones como éstas se habla de Depresión Mayor
Recurrente. El tratamiento farmacológico y psicoterapéutico cobran una vital importancia. El mismo
tiene como fin: evitar que éstos episodios nunca más se repitan y en el caso de producirse un nuevo
Episodio Depresivo Mayor, que éste tenga una duración más corta y una intensidad menor.
El trastorno depresivo mayor, tanto en adolescentes como en adultos, es dos veces más frecuente en
mujeres que en varones. En la edad prepuberal los niños y las niñas están afectados en la misma
proporción. Tanto en varones como en mujeres las tasas son más altas en el grupo de edades
comprendidas entre los 25 y los 44 años, mientras que tanto en hombres como en mujeres las tasas
más bajas se dan en las personas de más de 65 años.
Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un amplio intervalo de valores para la
proporción de la población adulta que padece el trastorno.
El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es alrededor
de los 35 años. Los datos epidemiológicos sugieren que la edad de inicio está disminuyendo entre las
personas nacidas más recientemente. El curso del trastorno depresivo mayor, recurrente, es variable.
Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos años sin síntomas depresivos, en
tanto que otras tienen episodios agrupados, e incluso otras tienen episodios cada vez más frecuentes a
medida que se hacen mayores. Algunos datos sugieren que, en general , los períodos entre cada
episodio duran más en las fases tempranas del curso del trastorno. El número de episodios previos es
predictor de las probabilidades de presentar un episodio depresivo mayor posterior.
Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente (aproximadamente en dos
terceras partes de los casos) y no hacerlo o hacerlo sólo parcialmente (en aproximadamente un tercio
de los casos). Los sujetos que presentan sólo una remisión parcial tienen más probabilidades de
presentar otros episodios y de continuar con el patrón de recuperación parcial ínter episódica. Por tanto,
las especificaciones de curso, con recuperación ínter episódica total sin recuperación ínter episódica
total, pueden tener valor pronóstico. Algunos sujetos presentan un trastorno distímico previo al inicio del
trastorno depresivo mayor, episodio único.
Los estudios de seguimiento del curso natural sugieren que después de 1 año del diagnóstico de un
episodio depresivo mayor del 40% de los sujetos presenta aún síntomas que son de la suficiente
gravedad como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, más o menos el 20% sigue
teniendo algunos síntomas que ya no cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor
y un 40% no presenta trastorno del estado de ánimo. La gravedad del episodio depresivo mayor inicial
parece ser predictora de la persistencia del trastorno. También las enfermedades médicas son un factor
de riesgo para episodios más persistentes.
A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen después de un estrés psicosocial
grave, como la muerte de un ser querido o el divorcio. Algunos estudios sugieren que los
acontecimientos psicosociales (estresores) desempeñan un papel importante en la precipitación d el
primer o el segundo episodios posteriores. Las enfermedades médicas crónicas y la dependencia de
sustancias (especialmente la dependencia de alcohol o cocaína) pueden contribuir al inicio o la
exacerbación del trastorno depresivo mayor.
El trastorno depresivo mayor es 1,5-3 veces más frecuente en los familiares biológicos de primer grado
de las personas con este trastorno que en la población general. Hay pruebas de un mayor riesgo de
dependencia del alcohol en familiares biológicos de primer grado adultos y puede haber un aumento de
la incidencia de trastorno por déficit de atención con hiperactividad en los hijos de adultos con este
trastorno.
Distimia. La distimia presenta síntomas similares a la depresión mayor, pero se diferencian entre sí
respecto a:
· Tipo de evolución: el estado de ánimo depresivo es crónico (no presenta intervalos libres de
síntomas o mejorías significativas) y dura por lo menos 2 años.
· Severidad de los síntomas: los mismos suelen ser leves o moderados, sin una alteración
significativa de las relaciones familiares, sociales y laborales del individuo.
El tratamiento de la Distimia (o Neurosis Depresiva) es fundamentalmente psicoterapéutico. Aunque
cuand o el Trastorno Distímico dificulta la vida de relación del individuo (con los familiares y amigos) o el
rendimiento laboral o académico, los fármacos antidepresivos pueden llegar a ser de gran ayuda para
que el individuo recupere a corto plazo un nivel de bienestar que no lo discapacite para desempeñarse
en su vida afectiva, social y laboral.
En los niños el trastorno distímico parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca
frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interacción social. En general, los niños y
adolescentes con un trastorno distímico están irritables e inestables, además de tristes. Tienen una baja
autoestima y escasas habilidades sociales, y son pesimistas. En los adultos las mujeres son dos o tres
veces más propensas que los varones a presentar un trastorno distímico.
Frecuentemente, el trastorno distímico tiene un inicio temprano e insidioso (por Ej., en la niñez,
adolescencia o al principio de la edad adulta), así como un curso crónico. Habitualmente, en el marco
clínico, los sujetos con trastorno distímico presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto, que
suele ser la razón por la que buscan tratamiento. Si el trastorno distímico precede al inicio del trastorno
depresivo mayor, es menos probable que se produzca una recuperación completa espontánea entre los
episodios depresivos mayores y hay más probabilidades de presentar más episodios posteriores.
El trastorno distímico es más frecuente entre los familiares biológicos de primer grado de las personas
con trastorno depresivo mayor que entre la población general.
Trastornos Depresivos Secundarios
Los trastornos depresivos secundarios comprenden:
· Depresión debida a sustancias
· Depresión debida a condición o enfermedad médica
· Depresión secundaria a otro Trastorno Mental
· Duelo
Los síntomas son similares a los de los Trastornos primarios del estado de ánimo (Depresión mayor,
Distimia y Trastornos bipolares).
Depresión debida a sustancias. Las causas más comunes son:
· Algunas píldoras anticonceptivas
· Ciertos analgésicos
· Ciertos antibacterianos
· Ciertos antihipertensivos
· Ciertas hormonas esteroides
· Cocaína
· Anfetaminas
· Alcohol en altas dosis
Depresión debida a enfermedad o condición médica. Las causas más comunes son:
· Posparto
· Alteraciones hormonales (especialmente el hipotiroidismo)
· Alteraciones neurológicas (por Ej. accidentes cerebro vasculares, demencias, epilepsias)
· Infecciones (por Ej. SIDA, mononucleosis)
· Cáncer (especialmente de páncreas)
· Anemia
· Déficit de vitaminas.
Depresión secundaria a otro trastorno mental.
· Trastorno de pánico
· Trastorno obsesivo -compulsivo
· Trastorno por estrés postraumático
· Trastornos psicóticos
· Fase de agotamiento del Estrés
Duelo. Ocurre como una reacción normal ante la muerte de un ser querido. Se piensa que este duelo
intenso tiene una función psicológica positiva al ayudar a las personas a adaptarse. Sin embargo, un
periodo de duelo prolongado en exceso acompañado de preocupación por sentimientos de inutilidad,
deterioro marcado del funcionamiento y retardo psicomotor grave, pueden indicar un trastorno afectivo
importante. Las culturas varían en duración normal del duelo, pero la depresión grave, incapacitante,
rara vez continua después de los primeros tres meses.
Depresión en la Infancia y en la Adolescencia
La historia de la depresión infantil ha atravesado diferentes etapas. De ser intensamente cuestionada o
negada, a ser considerada una de las más frecuentes causas de consulta psicopediátrica.
La depresión infantil posee algunas características similares a la depresión en el adulto, aunque c on
síntomas acompañantes peculiares.
Cualquier trastorno emocional que se manifieste a través de síntomas en la conducta o en los
aprendizajes, puede ser debido a una depresión. Cualquier cambio de conducta, a peor, en un niño,
puede ser un índice de depresión.
La depresión infantil, al igual que la de los adultos, responde bien a la combinación de dos tipos de
tratamiento:
· Acción psicoterápica, preferentemente cognitiva, que debe extenderse al entorno familiar.
· Tratamiento farmacológico con psicofármacos antidepresivos (AD).
En toda depresión hay factores bioquímicos. También en toda depresión hay factores psicológicos, y de
ahí que la combinación de terapéuticas que aborden ambos factores sean lo más eficaz.
3. Suicidio
La mayor parte de los que tienen ideas suicidas están, además, deprimidos. Los dos principales
motivos por los que una persona se deprime son, en primer lugar, la pérdida del control sobre su
situación vital y sus emociones y, en segundo lugar, la pérdida de toda visión positiva del futuro
(desesperación). Ante la depresión y las ideas suicidas que de ella derivan sólo puede resultar eficaz
una terapia que ayude a recuperar el control y la esperanza.
La depresión hace que la visión del mund o circundante se estreche hasta tal punto que se llegue a
distorsionar la realidad. Los individuos se fijan únicamente en los aspectos negativos de la vida, y los
positivos los pasan de largo como si no tuvieran importancia alguna o, sencillamente, no existieran.
Rechazan por estúpidas todas las opciones que se les ofrecen para resolver su problema, hasta que
parece que no hay solución posible. Interiorizan una tristeza persistente y angustiosa que, como la
muerte súbita del padre o de la madre, produce un dolor que dura semanas, meses e incluso años.
Empiezan a creer que nada los puede aliviar y que su dolor no va a acabarse nunca. ¡Puede que la
única solución sea la muerte!
El suicidio no soluciona nada, lo único que hace es adelantar el final sin h aber encontrado la solución.
No se puede decir que el suicidio sea una opción, ya que "opción" quiere decir "posibilidad de optar o
elegir", y el suicido nos arrebata para siempre lo uno y lo otro. La muerte es un acontecimiento
irreversible que, no sólo no elimina el dolor, sino que lo transmite a quienes nos rodean. También
transmiten su dolor las personas que viven en la más absoluta soledad y se quitan la vida. Se lo
transmiten a aquellos miembros de la sociedad a quienes les importa y les preocupa. Algunas personas
pueden ser genéticamente propensas a la depresión, padecer un desequilibrio químico, o haber pasado
muchas desgracias a lo largo de su vida: algo que, en suma, les conduce a la depresión. Hay personas
que "llaman a la depresión a gritos": son las que cultivan procesos de pensamiento cognitivo irreales y
aspiran en la vida a objetivos inalcanzables. Sea cual sea la causa de la depresión, cualquier persona
puede verse asaltada por intensas ideas de suicidio cuando el futuro se muestra deses peranzador.
No hay ninguna clase o tipo específico de persona que pueda tener la seguridad de no albergar jamás
pensamientos suicidas. Los médicos, los terapeutas y los adolescentes ocupan los primeros puestos en
las estadísticas de suicidios consumados; si bien parece que en personas con firmes convicciones
religiosas es más infrecuente el intento de suicidio.
La enfermedad psiquiátrica con más riesgo de suicidio es la depresión . Los momentos de la
enfermedad con más riesgo son cuando disminuye la inhibición y la melancolía (empiezan a mejorar) o
cuando se inicia la depresión. Los tres síntomas de la depresión relacionados con el suicidio son:
· Aumento del insomnio
· Aumento del abandono del cuidado personal
· Aumento del deterioro cognitivo
Existen varias opiniones sobre la significación de los síntomas psiquiátricos en el paciente suicida. Los
intentos de suicidio presentan una condición depresiva que es fácil de reconocer. Los depresivos
endógenos corren mayor riesgo que los depresivos reactivos, los intentos de suicidio son impulsivos,
pueden decidirse una hora antes.
Los intentos de suicidio son especialmente comunes entre las mujeres menores de 35 años (más entre
15 y 24 años), los hombres lo hacen en edad más avanzada. Por clases sociales es más común en las
más bajas, pero más efectivo entre las clases altas y grupos profesionales de alto estatus económico.
Factores asociados al riesgo de suicidio:
· Mujeres menores de 35 años, hombres mayores de 40
· Separación, divorcio o muerte del cónyuge
· Pérdida inminente de un ser querido
· La soledad y el aislamiento social
· Problemas económicos, paro reciente o jubilación
· Mala salud
· Ocupación de alto estatus
· Depresión (sobre todo endó gena)
· Enfermedad terminal
· Problemas con alcohol y/o drogas
· Anteriores intentos de suicidio
· Historia previa de trastornos afectivos
· Historia familiar de trastornos afectivos, suicidio, alcoholismo
· Indicios suicidas (avisos o conversaciones suicidas)
· Preparativos (hacer testamento, seguros, nota suicida)
En general los pacientes suicidas están dispuestos a hablar de sus intenciones y para algunos la
necesidad de desahogarse con alguien que les toma en serio es terapéuticamente pos itivo. Cuando
existe la posibilidad de suicidio se le debe animar a que hable de ello y procurar emplear tiempo en el
futuro para seguir hablando del tema con lo cual se puede facilitar el ingreso temporal en una unidad
psiquiátrica y/o proporcionar la ayuda necesaria para atenuar la circunstancias que provocan el intento
suicida.
El Suicidio en los Adolescentes
Los adolescentes experimentan fuertes sentimientos de estrés, confusión, dudas sobre sí mismos,
presión para lograr éxito, inquietudes financieras y otros miedos mientras van creciendo. Para algunos
adolescentes, el divorcio, la formación de una nueva familia con padrastros y hermanastros, o las
mudanzas a otras nuevas comunidades pueden perturbarlos e intensificarles l as dudas acerca de sí
mismos. En algunos casos, el suicidio aparenta ser una "solución."
La depresión y las tendencias suicidas son desórdenes mentales que se pueden tratar. Hay que
reconocer y diagnosticar la presencia de esas condiciones tanto en niños como en adolescentes y se
debe desarrollar un plan de tratamiento. Cuando los padres sospechan que el niño o el joven puede
tener un problema serio, un examen psiquiátrico puede ser de gran ayuda.
Muchos de los síntomas de las tendencias suicidas son similares a los de la depresión. Los padres
deben de estar conscientes de las siguientes señales que pueden indicar que el adolescente está
contemplando el suicidio. Los psiquiatras de niños y adolescentes recomiendan que si el joven presenta
uno o más d e estos síntomas, los padres tienen que hablar con su hijo sobre su preocupación y deben
buscar ayuda profesional si los síntomas persisten.
· Cambios en los hábitos de dormir y de comer.
· Retraimiento de sus amigos, de su familia o de sus actividades habituales.
· Actuaciones violentas, comportamiento rebelde o el escaparse de la casa.
· Uso de drogas o del alcohol.
· Abandono poco usual en su apariencia personal.
· Cambios pronunciados en su personalidad.
· Aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse, o deterioro en la calidad de su trabajo
escolar.
· Quejas frecuentes de dolores físicos tales como los dolores de cabeza, de estómago y fatiga,
que están por lo general asociados con el estado emocional del joven.
· Pérdida de i nterés en sus pasatiempos y otras distracciones.
· Poca tolerancia de los elogios o los premios.
El adolescente que está contemplando el suicidio también puede:
· Quejarse de ser "malo" o de sentirse "abominable."
· Lanzar indirectas como: "no les seguiré siendo un problema", "nada me importa", "para qué
molestarse" o "no te veré otra vez."
· Poner en orden sus asuntos; por ejemplo, regalar sus posesiones favoritas, limpiar su cuarto,
botar papeles o cosas importantes, etc.
· Ponerse muy contento después de un período de depresión.
Si el niño o adolescente dice, "Yo me quiero matar" o "Yo me voy a suicidar", se debe tomar muy en
serio y llevarlo a un psiquiatra de niños y adolescentes o a otro médico para que evalúe la situación. A
la gente no le gusta hablar de la muerte. Sin embargo, puede ser muy útil el preguntarle al joven si está
deprimido o pensando en el suicidio. Esto no ha de "ponerle ideas en la cabeza"; por el contrario, esto
le indicará que hay alguien que se preocupa por él y que le da la oportunidad de hablar acerca de sus
problemas.
Con la ayuda de la familia y con tratamiento profesional, los niños y adolescentes con tendencias
suicidas se pueden recuperar y regresar a un camino más saludable de desarrollo.
Mencionan la diferencia de su ocurrencia en las depresiones reactivas moderadas, de nivel neurótico y
las más profundas de categoría psicótica. Por supuesto, en estas últimas el riesgo es mucho mayor.
En aquellos cuadros depresivos asociados a una manifiesta histeria, en pleno período de estado, hay
anuncios e intentos suicidas. Pero, hay casi siempre "anuncios más o menos melodramáticos". El
hecho suele producirse, efectivamente, ante un auditorio. Por lo general, no es serio, es decir, el
recurso no es idóneo para lograr la muerte. No se arroja al vacío, ni se dispara un tiro, ni piensa en
tirarse a las vías. Se elige el corte en el antebrazo (cortarse las venas), tomar fármacos comunes, etc.
El objeto es llamar la atención, con alto contenido histriónico, y consec utivo a situaciones conflictivas
explosivas. Es un intento "utilitario" en el sentido de conseguir algún objetivo en el entorno.
En cambio los intentos suicidas del deprimido severo, son serios. Suele planearse, generalmente en
cierto secreto y el cuidado que pone en su ejecución hace que casi siempre culmine en muerte.
En su comienzo, el sujeto suele manifestar a quienes le rodean que "es mejor terminar con todo, así no
se puede vivir, esto no tiene arreglo, es mejor desaparecer". Es decir explicita su idea autodestructiva.
Pero hasta aquí hay ambivalencia: se piensa en el suicidio, pero se resiste a la idea.
Sin embargo, el riesgo aumenta, cuando el individuo parece tranquilizarse. Como antes dijimos, cesa la
ambivalencia, desaparece la disyuntiva y la lucha interior; generalmente la resolución ha sido tomada y
ahora se elabora la ejecución del acto.
Se puedee expresar que la resolución suicida es, esencialmente un elemento de la esfera afectiva (en
este caso con depresión). Por lo tanto, el nivel cultural del sujeto, las apelaciones a su alta capacidad
de razonamiento, no tienen sentido. Tampoco debe confiarse, en absoluto, en que la psicoterapia, en
esa situación, pueda brindar resultados y en todo caso, implica un riesgo tan alto que no puede ser
asumido. La idea suicida no es un razonamiento, sino un sentimiento.
Por ello el deprimido grave con alta tendencia suicida debe ser internado con la misma urgencia de un
abdomen agudo.
En caso de una situación álgida (riesgo de suicidio, ansiedad, componente psicótico, etc.) la psicoterapia
profunda no tiene cabida. Más aún, se insiste en que la exploración del inconsciente y la psicoterapia
introspectiva están contraindicadas formalmente. El análisis de motivaciones i nconscientes puede
producir en el paciente desasosiego y angustia al descubrir elementos negativos de su historia vital,
agranda el cuadro. No es este el momento, en el cual, más adelante, ya mejorado el paciente, podrá ser
considerado ese tratamiento.
La aproximación psicoterápica, en ese momento álgido, debe ser de apoyo, y así debe continuar hasta
cesado el cuadro.
Se debe insistir en luchar contra las ideas de culpa, ruina, indignidad, pesimismo. Es preciso
desvalorizar estos sentimientos, quitarles vigor, minimizándolos. Presentar su porvenir aceptable es
imprescindible.
Buena técnica es pedirle al paciente un plazo: que permita su tratamiento durante alrededor de 2 meses
exponiéndole la seguridad de su curación. Aquí el médico debe ser seguro, asertivo, concluyente.
El deprimido es escéptico respecto a su curación y señala su convicción de un destino ominoso, pero
cierto es también que la seguridad, la tranquilidad y la palabra firme del médico y la autoridad que se
desprende de él causan efecto. En el fondo él necesita ser consolado. También es importante explicar
al paciente que tendrá molestias con la medicación; pero esto suele ser positivo, puesto que el individuo
lo relaciona con la potencia de la droga, y la energía del tratamiento, lo cual asoma una esperanza.
Se le debe decir, concretamente, que no tendrá deterioro al salir de su enfermedad, que ésta no afecta
"al intelecto", sino a la afectividad.
Debe insistirse, una y otra vez, en que la esperanza existe, que es razonable y segura, visto el
tratamiento que habrá de hacerse y que él comprobará pronto cuan infundadas son sus ideas
depresivas.
Mientras más grave el cuadro, menos efectivo será este tratamiento psicoterápico y se puede llegar a
casos en que nuestra las palabras "resbalan" en el paciente; si así ocurre, habrá llegado también el
momento de la internación.
Finalmente, por lo tanto, el tratamiento de elección en la depresión severa es:
1. Tratamiento farmacológico, cubriendo también la angustia y la ansiedad. No corresponde
psicoterapia profunda en los momentos álgidos del proceso.
2. Si el riesgo de suicidio es evidente, internación urgente y tratamiento de electroshock.
3. Si el tratamiento farmacológico (aún cambiando o combinando fármacos) se muestra ineficaz
durante un lapso prudencial, efectuar electroshock (siempre en ambiente sanatorial).
4. Evaluar la posibilidad de psicoterapia posterior.
Aspectos médico legales
La depresión, mientras se mantenga en el ámbito neurótico, no condiciona imputabilidad penal, ni
irresponsabilidad. El individuo sigue con clara discriminación de la realidad, aunque la vea de manera
penosa y pesimista. Si el cuadro se agrava y aparece riesgo de suicidio, clínicamente evaluado,
corresponderá la internación, aún en contra de la opinión del enfermo, ya que es, como se ha dicho, el
mejor y a veces, único resguardo posible.
Si la enfermedad configura ya un cuadro psicótico, con delirio, ideas patológicas de influencia, el
paciente es entonces un alienado, y como tal irresponsable.
Pero, como el síndrome depresivo es, en general de buen pronóstico, y aquí en tiempo relativamente
breve, la intervención judicial es excepcional, lo cual constituye, desde ya un elemento positivo para el
conocimiento del paciente.
No es necesaria en absoluto autorización judicial para el tratamiento, aún intenso, del enfermo. Ni para
la realización tampoco de electroshock.
Sí correspondería, en cambio, que la familia se encuentre perfectam ente informada, y autorice, desde
ya, la terapia instituida.
4. Conclusión
La Depresión vrs. Nuestro Mundo
¿Tiene nuestra manera actual de vivir algo que ver con el visible aumento de enfermos depresivos? ¿O
es una enfermedad que ahora se detecta más que antes? Creemos que ambas cosas son ciertas.
Todo psiquiatra de largos años de práctica, observa que los deprimidos son más que antes; y es
sensato asumir que las condiciones actuales de la diaria y a veces penosa "tarea" de vivir hace
necesario una exigencia, una competitividad, una aceleración de los tiempos, que antes era
desconocida. Poco a poco nos falta tiempo para todo: para ganar el sustento, para dedicarnos a la
relación con la familia, para el descanso. El sujeto se adapta, es cierto, pero lo hace, muchas veces,
pagando el lento precio de un stress acumulativo, que, más tarde o más temprano hace crisis dando
lugar a reacciones de agotamiento, o de protesta interior, o, en definitiva, de un naufragio en la
adaptación del yo.
Y una de las formas de ese agotamiento, de esa desadaptación, quizá la más frecuente, es, sin duda la
depresión, esa sombría vivencia de la experiencia vital.
Como bien dice Kalina "el tiempo en la sociedad actual está contaminado".
Contaminado de urgencia, de complicaciones, de fricciones. El vivir, antes tranquilo, es ahora
conflictuante, inseguro; algunos sujetos resisten, otros claudican. Y entonces, la depresión es la salida.
Si a este cuadro se agrega la frecuente exhortación a "la voluntad" a que se "debe tener energía y
pensar que todo es cuestión de voluntad", se agrega un nuevo conflicto a ese individuo, que,
justamente, no tiene voluntad.
Pero esta enfermedad no debe espantarnos; mal de la época, es también cierto que nuestro tiempo
permite un abordaje terapéutico francamente optimista. Es una enfermedad, como dijimos, que puede
ser grave, pero de razonable buen pronóstico.
Por ello, es tan importante tratarla como corresponde. Con una aproximación psicológicamente cálida,
acogedora, tranquilizadora. Y con el arsenal terapéutico, realmente efectivo, que tenemos a nuestra
disposición.
Y con tiempo, paciencia, con ese sumergirse en el drama del enfermo.
Por fin, recordemos que "asistir" (asistere) es, "estar al lado del otro", razón fundamental y vocacional de
la profesión y misión que los médicos hemos elegido.
5. Anexos
Anexo 1
¿Cómo Debe Tratar la Familia y los Amigos al Deprimido?
No debe olvidarse que los que rodean a un deprimido también sufren. Generalmente no entienden lo
que está pasando, ya que aparentemente no hay motivo para el estado del enfermo.
Es esencial, la adopción de una actitud comprensiva y abierta, que permita que se desarrolle el diálogo y
se pueda ir restableciendo la objetividad poco a poco; recordemos que el deprimido suele tener una
especial sensibilidad para los aspectos tristes, siendo incapaz de ver los positivos.
Es inútil pedirle a un deprimido que te explique lo que le pasa, no podrá hacerlo, no sabe lo que le pasa.
Si se insiste en ello, lo único que se conseguirá, es convencerle más de que no se le entiende, y en
algunos casos irrita rle. Tampoco se debe pretender argumentarle que vea la realidad con objetividad, no
podrá . Hay que entender que no está así por su gusto. Que no servirá de nada que le digamos que se
anime o que se involucre en actividades. Lo que suponga un esfuerzo no está de su mano. Según la
gravedad, hay cosas que no puede hacer, como divertirse, por mucho que otros se empeñen, ir a
trabajar, viajar, leer, ver televisión, pescar, etc., suelen ser consejos que el deprimido no puede seguir.
Lo mejor que pueden hacer las personas que se encuentren cerca de un deprimido, es transmitirle el
sentimiento de que se les quiere y de que se tiene interés en ellos, sin agobiarles, y manteniendo una
actitud de espera activa, convencidos de que saldrá de su situación.
Simultáneamente a lo anterior, deben de tratar que el enfermo acepte la ayuda especializada de un
psiquiatra o psicólogo.
Anexo 2
Particularidades de Diversos Antidepresivos
Anexo 3
Casos Clínicos
1. Un hombre de 70 años, juez jubilado, hace 2 cuadros depresivos en los últimos 2 años, de
carácter endógeno, de los cuales salió con tratamiento faracológico y psicoterapia. Ultimamente
aparece otro cuadro severo, pero la esposa planea un viaje a Europa para distraerlo. Por
supuesto, el individuo, "lleva su depresión al viaje". Sufre una crisis de angustia depresiva en
Europa y reclama volver al país, para ver al médico. El viaje debe retrasarse unos 10 días.
Cuand o llega, al 2° día se suicida; había comprado un arma el día anterior e hizo una
"despedida" de su familia.
2. Analizando el caso diremos que, ya al llegar, la resolución suicida estaba firme y que un
tratamiento a tiempo pudo haber dado resultado, como en las 2 veces anteriores.
3. Un médico Jefe de un Servicio de Psiquiatría en un Hospital General, hace un claro cuadro
depresivo diagnosticado por los médicos del Servicio. Como había referencias a ideas suicidas
se conviene una consulta el día viernes, per o se espera el lunes, para la concurrencia a mi
consultorio. El día domingo, por la noche, con una triste sonrisa, besa a sus familiares e
inmediatamente se dispara un tiro.
4. Un paciente tiene un intento suicida, tirándose de un 4º piso. Como cayó sobre un toldo, tuvo
lesiones que no fueron graves. El hijo, médico, me consulta, indicándose la internación y el
tratamiento convulsivante, a lo que la familia se niega. Al día siguiente, se arroja otra vez al
vacío, terminado su vida.
A título de orientación, se sugieren una serie de elementos y preguntas destinadas a determinar la
potencialidad suicida del paciente y su gravedad creciente.
1. Antecedentes familiares de suicidio.
2. Intentos anteriores.
3. Insomnio.
4. Ideas de reproche de corte deliroide.
5. "Amputación" de futuro.
6. Soledad - aislamiento.
7. Imposibilidad real de reponer el objeto perdido: muerte de un familiar, ubilación, desastre
económico.
8. Enfermedades orgánicas que el paciente vive como terminales (verdaderas o no): cáncer,
secuelas de accidentes vasculares cerebrales, percepción de la declinación general del
organismo (rechazo a la vejez).
9. Como bien dice Kalina (ob. cit.) "mientras más silenciosos, más peligrosos".
Preguntas
Debe haberse comenzado por las fantasías que el paciente puede formular en relación al suicidio, para
llegar a interrogantes más concretos.
1. En algunas ocasiones, ¿piensa que la vida así, carece de sentido?
2. ¿Algunas veces, penso que la vida no vale la pena ser vivida, que sería mejor no vivir?
3. Realmente, ¿ha deseado desaparecer, para evitar el sufrimiento?
4. ¿Se animaría quizá a atentar contra su vida; es decir, no esperar a la muerte, sino buscarla?
5. ¿Ha elaborado, realmente, algún medio de hacerlo?
6. ¿Le parece que su situación, que Ud. ve sin salida, justifica el suicidio?
7. ¿Se siente ya con su resolución tomada y .sólo la dilata por algún otro motivo?
8. ¿No cree que hay frenos para ésto, como su religión, el abandono de sus seres queridos, el
dolor que les causará?
9. ¿Cómo se ha sentido con los tratamientos que le hicieron? ¿Le parece que está un poco mejor
que antes o que no hay tratamiento capaz de mejorarlo?
Lo que antecede es sólo un lineamiento. Las preguntas cambiarán según el caso concreto.
Recordemos, según dijimos, que el suicida potencial, que se tranquiliza, aumenta su riesgo.
Anexo 4
Síntomas de la Depresión Infantil Según la Edad
Edad Síntomas
Inferior a 7 años Llanto inmotivado
Quejas somáticas
Irritabilidad
Detenciones del desarrollo
Fobia escolar
Encopresis
7 años a edad puberal Quejas somáticas
Agitación psicomotriz y ansiedad
Agresividad
Apatía y tristeza (sentimiento de “aburrimiento”)
Sensación de “estar superado por las
exigencias)
Falta de concentración
Bajo rendimiento escolar; problemas importantes
de desadaptación escolar.
Fobia escolar
Trastornos de la eliminación
Trastornos del sueño
Astenia y fatiga o pérdida de energía
Anorexia
Alteraciones en la esfera sexual, hipersexualidad
Indecisión
Ideas o conductas obsesivas
Ideas de muerte recurrente
Preguntas angustiadas acerca del más allá.
Adolescencia Mismos síntomas que en la edad prepuberal
Conducta negativista o claramente antisocial.
Hurtos
Agresividad
Consumo de alcohol y/o drogas
Deseos de marchar de casa
Sentimiento de con ser comprendido
Malhumor e irritabilidad
Desgane para cooperar en actividades familiares
Tendencia a recluirse en la propia habitación
Desinterés por el aseo personal
Dificultades escolares
Retraimiento social con hipersensibilidad;
especial respuesta al rechazo en relaciones
amorosas
Trastorno del estado de ánimo, desmoralización
y falta de alegría.
Desinterés por cosas que antes le atraían.
Anexo 5
Un Caso Típico de Depresión
Para María cada día es una nueva batalla para lograr seguir adelante. Muchos días no tiene ánimo
suficiente ni siquiera para levantarse de la cama y cuando su marido vuelve a casa por la noche la
encuentra todavía en pijama y con la cena sin preparar. Llora muy a menudo y hasta sus momentos de
mejor humor se ven continuamente interrumpidos por ideas de fracaso e inutilidad. Tareas tan
insignificantes como vestirse o hacer la compra le resultan muy difíciles y el menor obstáculo le parece
una barrera infranqueable. Cuando se le recuerda que todavía es una mujer atractiva y se le sugiere
que salga a comprar un vestido nuevo contesta, "esto es demasiado difícil para mí, tendría que
atravesar la ciudad en autobús y probablemente me perdería, además ya no soy atractiva".
Su forma de hablar y de andar es lenta y su rostro tiene un aspecto triste. Antes era una mujer vivaz y
activa, colaboraba en asuntos sociales de su barrio, le gustaba leer, pintar y era una anfitriona
encantadora. Entonces ocurrieron dos cosas: Su hijo empezó a ir a la escuela y su marido fue
ascendido a un puesto de gran responsabilidad que lo obligaba a permanecer demasiado tiempo fuera
de casa.
Ahora ella languidece pensando si merece la pena vivir y ha jugado con la idea de tomarse todo el
frasco de sus píldoras antidepresivas de una sola vez.
Anexo 6
Conducta Pediátrica a Seguir en la Depresión
1. Considere el posible diagnóstico de depresión ante cualquier trastorno de conducta o de aprendizaje
aparecido en forma rápida y que significa un cambio importante en la forma de actuar del niño/a. Por
ejemplo: malas notas en un niño que siempre había sido buen estudiante, agresividad en quien era
pacífico, ansiedad en quien era plácido.
2. Interrogue acerca del estado de ánimo (depresivo y/o irritable), y acerca de la capacidad para
disfrutar. Son los dos síntomas principales de la depresión. También: falta de concentración, trastornos
del sueño (insomnio o hipersomnia), trastornos del apetito y del peso (anorexia o bulimia), sensación de
incapacidad, ideas de muerte, cansancio (sobre todo matinal).
3. Ante la sospecha de depresión, compruebe una lista amplia de signos depresivos (tabla 16.1) y/o
efectúe pruebas concretas para diagnosticar la depresión (Children Depression Test, por ejemplo).
4. Emplee medicación antidepresiva. Por ejemplo: clomipramina, iniciando la dosis en 10 mg/día,
aumentando de 10 en 10 mg, y luego de 25 en 25 mg, para llegar a dosis de 2-4 mg/kg de peso / día.
Advierta sobre los efectos secundarios anticolinérgicos y sobre el tiempo de latencia (2-6 semanas)
antes de esperar efecto antidepresivo. La medicación permitirá, además, el diagnóstico ex juvantibus,
único de certeza. Si emplea fluoxetina, dosis entre 10 y 20 mg/día pueden ser útiles durante todo el
tratamiento.
5. Si lo prefiere, oriente el paciente hacia un Servicio o Gabinete de Psiquiatría Infantil. No olvide
asegurarse antes de que en dicho Servicio o Gabinete estén al día acerca de la depresión infantil y de
que saben cómo tratarla.
6. Aleccione a los padres acerca de la depresión, de su "endogeneidad" y de la imposibilidad de animar
al depresivo con buenas palabras o de incitarle a que se divierta o a que trabaje. Insista

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